Ruggengraat
1 team. 1 taak.
Het TOEK-team voert het traject zoveel mogelijk zelf uit wanneer de expertise in huis is. Waar de situatie daarom vraagt, wordt gericht aanvullende expertise betrokken.
Programma
Het TOEK-programma: ondersteuning bij het leven
TOEK draait niet om meer zorg. TOEK draait om passende ondersteuning bij het leven: samen ontdekken wat belangrijk is, wat iemand zelf kan of opnieuw kan leren en welke professionele steun echt nodig is.
De definitieve TOEK-route
Aanvullende expertise waar nodig
Niet iedere cliënt wordt standaard door een groot multidisciplinair team begeleid. Korte lijnen zijn er wel, zodat passende expertise snel kan aansluiten.
FysiotherapieErgotherapieHuisartsSociaal domeinZiekenhuis / transferOverige expertise
1
Aanmelding
Een nieuwe hulpvraag komt binnen en wordt kort geduid zonder een tweede dossier te starten.
2
TOEK-team
1 team. 1 taak. Expertise in huis als basis, aanvullende expertise waar nodig.
3
Inventarisatie & TOEK Kompas
Screening, hulpvraag, dagelijks leven, mogelijkheden en netwerk worden in kaart gebracht.
4
Cliënt & netwerk
Cliënt, familie, mantelzorg en naasten worden vanaf de start betrokken bij wat belangrijk is.
5
Observatie & verdieping
Observeren wat iemand daadwerkelijk kan, wat belemmert en wat opnieuw geleerd kan worden.
6
Doelen & persoonlijk werkplan
Samen maximaal 5 doelen formuleren en passend vastleggen in het eigen ECD.
7
Begeleiden, oefenen & bijstellen
Het TOEK-team begeleidt vanuit het werkplan en stelt bij wanneer de praktijk daarom vraagt.
8
Meten & tussenevalueren
Voortgang op doelen, TOEK-score, ondersteuning en leerpunten worden compact besproken.
9
Evalueren & afronden
Samen beoordelen wat is bereikt, wat iemand zelf kan en welke ondersteuning eventueel blijft.
10
Passend vervolg
Zelfstandig of passend ondersteund verder, of warme overdracht naar reguliere wijkzorg of andere steun.
Stap voor stap terugvinden
1
Aanmelding
Een nieuwe hulpvraag komt binnen en wordt kort geduid zonder een tweede dossier te starten.
2
TOEK-team
1 team. 1 taak. Expertise in huis als basis, aanvullende expertise waar nodig.
3
Inventarisatie & TOEK Kompas
Screening, hulpvraag, dagelijks leven, mogelijkheden en netwerk worden in kaart gebracht.
4
Cliënt & netwerk
Cliënt, familie, mantelzorg en naasten worden vanaf de start betrokken bij wat belangrijk is.
5
Observatie & verdieping
Observeren wat iemand daadwerkelijk kan, wat belemmert en wat opnieuw geleerd kan worden.
6
Doelen & persoonlijk werkplan
Samen maximaal 5 doelen formuleren en passend vastleggen in het eigen ECD.
7
Begeleiden, oefenen & bijstellen
Het TOEK-team begeleidt vanuit het werkplan en stelt bij wanneer de praktijk daarom vraagt.
8
Meten & tussenevalueren
Voortgang op doelen, TOEK-score, ondersteuning en leerpunten worden compact besproken.
Doe tussenevaluatie9
Evalueren & afronden
Samen beoordelen wat is bereikt, wat iemand zelf kan en welke ondersteuning eventueel blijft.
Doe eindevaluatie10
Passend vervolg
Zelfstandig of passend ondersteund verder, of warme overdracht naar reguliere wijkzorg of andere steun.
12 weken als werkritme
Week 0-1
Aanmelding, screening en eerste professionele beoordeling.
Hulpvraag, uitgangssituatie, veiligheid en netwerk worden kort in beeld gebracht. TOEK start alleen wanneer het passend lijkt.
Week 1-2
TOEK Kompas / startgesprek.
Cliënt, familie en professional kijken breder dan de zorgvraag: wat is belangrijk, wat kan zelf, wat kan opnieuw geleerd worden?
Week 2-3
Observeren, verdiepen en doelen formuleren.
Waar nodig wordt aanvullende expertise gericht betrokken. Maximaal 5 doelen worden concreet gemaakt.
Week 3-4
Werkplan maken en begeleiding starten.
De afgesproken werkwijze wordt in het eigen ECD/werkplan vastgelegd. Geen parallel dossier.
Week 4-8
Begeleiden, oefenen en bijstellen.
Professionals, cliënt en netwerk werken vanuit dezelfde doelen en signaleren wat lukt of schuurt.
Week 8-10
Tussenevaluatie en werkplan aanscherpen.
Voortgang per doel, inzet van hulpmiddelen/netwerk en resterende ondersteuning worden besproken.
Week 10-12
Afronden, passend ondersteunen of warm overdragen.
Het TOEK-traject eindigt uiterlijk na 12 weken met zelfstandige voortzetting, passende ondersteuning of warme overdracht.
Situatie verandert?
Opnieuw beoordelen
Bij een wezenlijke verandering in de situatie wordt opnieuw beoordeeld of TOEK nog passend is. Waar nodig volgt een warme overdracht.
Meten & leren
Start
Uitgangssituatie en TOEK-score 0-10.
Tijdens traject
Voortgang op doelen en benodigde ondersteuning.
Tussenevaluatie
Wat lukt, wat vraagt bijstelling?
Einde
Doelen, TOEK-score en passend vervolg.
Werkplan in plaats van parallel zorgplan
Eigen ECD blijft leidend
Een TOEK werkplan beschrijft waar iemand zelf, samen met netwerk en professionals, naartoe werkt. De formele registratie blijft in het systeem van de organisatie.
Afronden of warm overdragen
TOEK betekent niet automatisch minder zorg. De uitkomst kan zelfstandig verder, passende ondersteuning of warme overdracht naar reguliere zorg zijn.
Het volledige TOEK-programma
Wil je de volledige werkwijze, achtergrond en praktische uitwerking rustig nalezen? Download hier het officiële TOEK-programma.
Download TOEK-programma (PDF)