1
Aanmelding
Een vraag komt binnen vanuit wijkteam, verwijzer, cliënt of naaste.
Programma
Het TOEK-programma in eenvoudige stappen
TOEK draait niet om meer zorg. TOEK draait om andere zorg: samen ontdekken wat nog wél mogelijk is en daar twaalf weken praktisch aan werken.
De TOEK-route
2
Korte screening
Veiligheid, leerbaarheid, motivatie, netwerk en passende inzet worden kort gewogen.
3
TOEK ja/nee
De uitkomst is praktisch: geschikt, mogelijk geschikt met overleg, of niet passend.
4
Familie en heteroanamnese
Naasten geven context, zorgen en mogelijkheden mee.
5
TOEK Kompas-gesprek
Wat vindt iemand belangrijk en welk eerste werkdoel past daarbij?
6
Intake
De wijkverpleegkundige brengt de startvraag, veiligheid en afspraken bij elkaar.
7
Werkplan
Geen extra zorgplan, maar een korte werkroute: oefenen, ondersteunen, evalueren.
8
12-weeks traject
Het team werkt met kleine stappen aan zelfstandigheid, netwerk en passende ondersteuning.
9
Evaluatie
Wat lukt, wat loopt vast, wat vraagt bijstelling of andere expertise?
10
Uitstroom of warme overdracht
Afronden als doelen behaald zijn, of zorgvuldig overdragen als zorg nodig blijft.
12 weken als werkritme
Week 0-1
Aanmelding, screening, eerste hulpvraag en familie betrekken.
Week 2-3
Observaties, aanvullend onderzoek, doelen en werkplan.
Week 3-4
Begeleiding starten, multidisciplinair afstemmen en eerste evaluatie.
Week 4-12
Voortgang volgen, doelen aanpassen en afbouwen waar mogelijk.
Einde traject
Evaluatie, uitstroom of warme overdracht naar passende vervolgzorg.
Werkplan in plaats van zorgplan
Werkplan
Een TOEK werkplan beschrijft waar iemand zelf, samen met netwerk en professionals, naartoe werkt. Het voorkomt dubbele administratie en houdt de uitvoering praktisch.
Warme overdracht
Als TOEK stopt, blijft de informatie begrijpelijk overdraagbaar: doelen, voortgang, risico's, vervolgafspraken en passende ondersteuning.