Reablement
Activeren in plaats van overnemen. Samen oefenen aan wat iemand weer zelf of met steun kan doen.
Het TOEK programma
Niet meer zorg, maar andere zorg
TOEK draait niet om meer zorg. TOEK draait om andere zorg. Niet kijken naar wat iemand niet meer kan, maar samen ontdekken wat nog wél mogelijk is.
Fundament
Reablement
Positieve Gezondheid
Vijf Vragen Wijzer
TOEK
Positieve Gezondheid
Breder kijken dan klachten: dagelijks functioneren, mentaal welzijn, zingeving, sociaal netwerk, eigen regie en fysieke gezondheid.
Vijf Vragen Wijzer
Eerst kijken naar zelf, hulpmiddelen, familie/mantelzorg, sociaal netwerk en pas daarna de professional.
Het TOEK 12-wekenprogramma
Week 0–1
Intake, screening en eerste hulpvraag
Inventarisatie door wijkverpleegkundige
Screening en eerste inschatting
Mantelzorgers en kinderen betrekken
Startvraag helder maken
0-meting: welke startindicatie zou deze cliënt krijgen?
Week 2–3
Observaties en doelen
Observaties door behandelaars
Aanvullend onderzoek waar nodig
Maximaal 5 persoonlijke doelen
Werkdoelen en korte TOEK-samenvatting geschikt voor bestaand ECD
Uiterlijk week 3: doelen en manier van begeleiden gereed.
Week 3–4
Begeleiding starten
Begeleiden op basis van werkplan
Verpleegkundigen en verzorgenden werken eenduidig
Fysio/ergo waar nodig
Eerste evaluaties en bijstellen
Vanaf week 3: hoe gaat het met de werkdoelen?
Week 4–12
Voortgang, evalueren en afbouwen
Begeleiding gericht op zelfstandigheid
Doelen aanpassen als dat nodig is
Zorg afbouwen waar mogelijk
Multidisciplinaire afstemming
Vanaf week 4/5: tussenindicatie en bijsturen.
Einde traject
Evaluatie en warme overdracht
Afrondend gesprek
Doelen evalueren
Eindindicatie waar zorg nodig blijft
Warme overdracht naar regulier wijkteam
Maximaal 12 weken, of eerder als doelen behaald zijn.
Van zorgplan naar werkplan
Samen werken aan doelen
TOEK werkt niet als extra zorgplan of tweede dossier. Het werkplan maakt alleen zichtbaar wat iemand wil oefenen, hoe begeleiders dat eenduidig doen en wanneer doelen kunnen worden aangepast of afgerond. De formele registratie blijft in het bestaande ECD.
Rollen: één cirkel rond de cliënt
Alleen ga je sneller, samen kom je verder.
Iedere rol is een puzzelstukje. De deelnemer en diens doelen blijven het middelpunt.
Wijkverpleegkundige
Coördineert het traject, plant MDO’s en evaluaties, bewaakt kwaliteit en indicatie.
Verzorgende
Begeleidt elk contactmoment volgens het actuele werkplan en rapporteert voortgang.
Fysiotherapeut
Sluit aan bij mobiliteit, kracht, balans en veilig bewegen wanneer dat nodig is.
Ergotherapeut
Brengt rollen, gewoontes en activiteiten in beeld en vertaalt dit naar begeleidingsadvies.
Sociaal domein
Sluit aan bij eenzaamheid, rouw, sociale contacten of begeleiding na fysieke ondersteuning.
Huisarts
Is op afstand betrokken en wordt benaderd bij medische vragen die zelfredzaamheid beïnvloeden.
Overige disciplines
Psycholoog, maatschappelijk werk, diëtist of specialist ouderengeneeskunde kunnen worden ingeschakeld.
De mensen om iemand heen doen mee
TOEK is geen volledig nieuw concept. Er bestaan meerdere initiatieven en modellen die gebaseerd zijn op reablement. TOEK brengt verschillende inzichten samen en vertaalt deze naar de praktijk van de Nederlandse wijkverpleging.
Uniek binnen de opstart van TOEK was het actief betrekken van mantelzorgers, familie en kinderen. Kinderen en mantelzorgers hebben vaak een sterke mening of zorgen over de zorg voor hun ouders — en terecht. Wij kunnen vanuit de wijk niet altijd 24 uur toezicht houden of ieder risico voorkomen. Door familie vanaf het begin mee te nemen ontstaat meer begrip, meer samenwerking en meer inzicht in hoe zorg wordt ingericht.
Daarnaast vormen kinderen en naasten ook de nieuwe generatie cliënten. Door hen te betrekken leren zij niet alleen meer over zorg, maar ook over mogelijkheden, hulpmiddelen en hoe verschillende disciplines samenwerken.
Netwerkvisualisatie
deelnemerkinderenmantelzorgerwijkteamfysio/ergosociaal domein
Evaluatiemomenten
Vanaf week 3
Hoe gaat het met de werkdoelen? Kan begeleiding worden aangepast of zorg worden afgebouwd?
Vanaf week 4/5
Nieuwe tussenindicatie waar nodig, altijd passend bij wat iemand nog nodig heeft.
Einde traject
Afrondend gesprek, evaluatie van doelen en afspraken over vervolg of reguliere zorg.
Uitstroom / warme overdracht
Als doelen behaald zijn
De deelnemer kan activiteiten op de geleerde manier zelfstandig blijven uitvoeren. Zorg wordt niet langer ingezet waar die niet nodig is.
Als zorg nodig blijft
Dan volgt een duidelijke indicatie en warme overdracht naar het reguliere wijkteam, met een korte TOEK-samenvatting en afspraken die geschikt zijn om op te slaan in het bestaande ECD.